危重病相关皮质醇不足管理指南2017

危重病相关皮质醇不足管理指南2017 翻译：张斌，陈梦飞，刘孜卓，刘丽丽，姜生茂，洪作佩，曾兰兰，吴颖，李瑞杰 一、引言 危重病相关皮质醇不足（CIRCI）的概念是于 2008 年由危重病医学会（SCCM）责成国际多学科专家组首次提出，它被描述为一种危重病期间下丘脑垂体轴的损害（应激反应）。CIRCI 的特征是危重症患者其细胞内皮质类固醇介导的抗炎活性不足导致的全身炎症失调。CIRCI 的症状列于表 1。CIRCI 与循环血炎症标志物水平增加及与凝血、发病、重症监护病房（ICU）住院时间、死亡率均有关。越来越多的证据表明皮质醇不足可广泛出现于各种危重病中，因此了解 CIRCI的发病机制与治疗对于所有危重病相关医师来说都较为重要。而在危重病人中广泛使用皮质类固醇急需一个有效、可靠与透明的评估过程，以支持一些关键性的决策。 表 1. CIRCI 体征和症状 临床 全身 发热，乏力 神经系统 意识模糊、谵妄、昏迷 心血管系统 对液体复苏无效的低血压 对儿茶酚胺的敏感性降低 高心脏指数 消化系统 反胃、呕吐、不耐受肠内营养 呼吸系统 持续缺氧 实验室检查 低血糖、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒 嗜酸细胞增多症 影像 下丘脑，垂体腺或肾上腺出血或坏死 因此，在上述背景下，SCCM 和欧洲危重病医学会（ESICM）责成全球 18 名相关领域的专家对2008 年 CIRCI 诊断与处理指南作了更新。除了严格应用 GRADE（推荐评估分级，发展和评估）方法，本文中的推荐意见侧重于患者方面重要的预后及临床医生日常工作的实用性。该指南涵盖儿童与成人重症患者的 CIRCI，但不包括慢性肾上腺功能不全，且不适用于新生儿，指南小组认为此方面的指南应由相关领域专家进行制定。本指南重点介绍大多数临床医师会遇到的与 CIRCI相关的三类疾病：脓毒症/脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征及严重创伤。 二、诊断 1.诊断时，促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验中的总皮质醇是否优于随机血浆或血清总皮质醇？ 推荐意见：究竟是使用 ACTH（250 µ g）后的△皮质醇水平（60 分钟时的皮质醇的基线水平改变＜9 µ g/dl），还是使用随机血浆皮质醇水平<10 µ g/dl 用于诊断 CIRCI，专家组不做推荐。 原理：2008 年指南表明，CIRCI 的诊断最好是在静推二十四肽促皮质素（250 µg）后的△总皮质醇水平＜9µg/dl 或随机总皮质醇<10μg/ dl 时。然而，迄今为止，临床医生在其常规实践中尚未采用上述诊断标准。此外，最新的...