第十九章 口腔科 1 、拔牙手术知情同意书 北京大学人民医院 拔牙手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 .我理解任何麻醉都存在风险。 2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3 .我理解此手术可能发生的风险： 1) 牙折断； 2) 牙槽骨折断； 3) 上颌结节折断； 4) 邻牙或对合牙折断或损伤； 5) 下颌骨折断； 6) 颞下颌关节脱位； 7) 牙根进入上颌窦； 8) 出血； 9) 牙龈损伤； 10) 下唇损伤； 11) 下颌管 损伤； 12) 颏 神 经 损伤； 13) 舌 神 经 损伤； 14) 舌 及口底 损伤； 15) 上颌窦底 穿 孔 ； 16) 拔牙术后 疼 痛 ； 17) 拔牙术后 感 染 ； 18) 干 槽症； 19) 颞下颌关节炎 ； 20) 张 口受 限 ； 21) 皮下气肿； 22) 手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5 .我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题 。 我同 意在操作中医生可以根据我的病情对预 定的操作方式做 出调 整 。 我理解我的操作需 要多 位 医生共 同 进行。 我并未 得 到 操作百 分 之 百 成 功的许 诺 。 我授 权 医师 对操作切 除 的病变器 官 、组 织 或标 本 进行处 置 ，包 括 病理学 检 ...
