安全评价 1 安全现状评价所需主要资料清单 安全评价范本列表 1、 企业基本概况（可以参考以前的现状报告） 2、 企业安全管理组织机构设置情况，专职安全管理人员情况。 3、 输送、储存的危险化学品名称、日常储存量及年储量。 4、 周边情况（四个方向的周边设施距评价项目的距离,到围墙就可），地理位置图、周边关系图、厂区在总平面布置图、建构筑物一览表（见附表）。 5、 项目涉及到的主要设备表（包括特种设备，应标出，填写见附表） 6、 公用工程：1）供配电情况（主要包括供电来源，供电负荷，供电系统采用何种形式接地系统，采用的自控情况、可燃气体检测报警设置情况）、2）建筑物及设备设施防雷防静电情况、3）给排水、4）消防系统（包括消防水和灭火器材的设置）、5）采暖及通风。 7、 劳动定员，管理人员情况。企业的安全管理情况，企业的三项制度的建立情况，应急预案的建立备案情况 8、 营业执照复印件 9、 土地房产证明 10、 公安消防验收合格证复印件 11、 避雷检测报告复印件 安全评价 2 12、 主要负责人、安全管理人员安全资格证书复印件 13、 特种作业人员清单 14、 特种设备、安全阀、压力表检测报告及使用证复印件及汇总表 15、 可燃气体和有毒气体检测报警装置检测合格证复印件及汇总表 16、 安全生产事故应急救援预案备案登记表 17、 重大危险源备案证 18、 制定及颁布的各项安全管理制度、岗位责任制及安全操作规程 19、 企业地理位置图 20、 周边环境图 21、 厂区平面布置图 22、 消防布置图及消防设施配备图 说明：证书类为 A4纸制复印件，其他皆应为电子版材料。 安全评价 3 1 -1 涉及的主要危险化学品一览表 序号 名称 规格及型号 数量 单位 备注 一 危险化学品储存 单位盖章： 填表人： 日期 安全评价 4 表1-2 设备一览表（可用其他形式表格） 序号 单元（场所） 设备名称 材质 主要介质 温度（℃） 压力（MPa） 备注 单位盖章： 填表人： 日期 （注：如有台帐可提供相应的台帐） 安全评价 5 表1 -3 法定检测汇总表 序号 类别 检测部门 数量 检测数量 检测时间 法定检测周期 备注 特种设备、安全附件、消防报警仪器、气体浓度检测设施、自控仪表 填写单位（公章）： 填报人： 填写日期： 安全评价 6 表1-4 建构筑物一览表 序号 单元(场所) 建构筑物名称 结构 层数 建筑面积 m 2 耐火等级 使用年...
