合肥市职工医疗保险特殊病核算方法 市属医保门诊特种病月支付（报销）限额 （2008年6月1日起执行） 一、单病种月支付最高限额 1、肾透析、肾移植术后：在职/退休或在职30年： 60000元/年÷12月=5000元/月； 2、高血压、冠心病、糖尿病 ①在职：2400元/年÷12月=200元/月， ②退休或在职30年：3000元/年÷12月=250元/月； 3、肝硬化、帕金森、类风关、系统性红斑狼疮： ①在职：2000元/年÷12月=166.7元/月， ②退休或在职30年：2400元/年÷12月=200元/月 4、恶性肿瘤： ①在职：4000元/年÷12月=333.3元/月， ②退休或在职30年：4500元/年÷12月=375元/月 二、多病种月支付最高限额 同时患有多种特殊病的，以支付限额最高的病种为基础，根据特殊病治疗用药的关联性，适当增加支付限额标准。其中：同时患有高血压、冠心病的按照单病种支付限额的30%的比例增加，同时患有其他病种的按照每增加一个病种增加该病种支付限额的 60%支付。例： 1、 肾透析或肾移植术后+高血压： ①在职 5000+200*0.6=5120元/月， ②退休或在职 30年：5000+250*0.6=5150元/月 2、 高血压+冠心病： ①在职：200+200*0.3=260元/月， ②退休或在职 30年：250+250*0.3=325元/月 3、 高血压+冠心病+糖尿病： ①在职 200+（200*0.6）+（200*0.3）=380元/月， ②退休或在职 30年：250+（250*0.6）+（250*0.3）=475元/月 2、 恶性肿瘤+高血压： ①在职：333.3+200*0.6=453.3元/月， ②退休或在职 30年：375+250*0.6=525元/月 3、 肝硬化+高血压： ①在职：200+166.7*0.6=300.03元/月， ②退休或在职 30年：250+200*0.6=370元/月 4、 恶性肿瘤+肝硬化+高血压+冠心病： ①在职：333.3+（166.7*0.6）+（200*0.6）+（200*0.3）=613.32元/月， ②退休或在职 30年：375+（200*0.6）+（250*0.6）+（250*0.3）=780元/月 三、根据合肥市有关文件精神特做如下说明： 1、 每位特殊病患者，每月就诊医保报销金额不得超过相应病种月支付最高限额。 2、 超过医保月支付最高限额以后的费用全部自费。 3、 住院医保报销的金额计算： ①在职报销费用=[目录内检查、甲类药品+乙类药品×（1-自付比例）] ×90% ②退休或在职30年报销费用=[目录内检查、甲类药品费用+乙类药品费用×（1-自付比例）] ×95% （二）居民医疗保险 （1）门诊： 特殊病：25种，高血压三期、糖尿病、冠心病、肝硬化、恶性肿瘤、乳腺癌、肾透析、肾移植、帕金森...
