建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书 延期申请表 企业名称 申请人姓名 身份证件号 申 请 时间 年 月 日 中华人民共和国建设部编制 填 写 说 明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。 2．除封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名，其余用计算机打印。 3．“ 基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “ 执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4．“ 工作简历”、“ 安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“ 工作简历”一项最多填5 项； “ 安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写因事故受处罚的情况。 5．“ 证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 照片 安全生产考核合格证书号 有效日期 人员 类别 □企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 所在企业名称 企业联系电话 企业资质等级 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 毕业院校 毕业时间 专业 职 称 学 历 学位 执业资格 参加工作时间 累计从事安全生 产管理工作年限 接受安全教育、培训及考核情况 证书 使用 情况 工 作 简 历 序 号 聘用起止时间 工作单位 职务 1 2 3 4 5 安全生产业绩 受 表 彰 情 况 受 处 罚 情 况 企 业 审 核 意 见 （公章） 年 月 日 市 建 委 初 审 意 见 （公章） 年 月 日 广 西 区 建 设 厅 审 批 意 见 （公章） 年 月 日 备 注 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期申请名单汇总表 申报企业：（盖章） 申报日期： 年 月 日 序 号 姓名 性 别 年 龄 职务 证件类型 证件号 有效 日期 A 证 B 证 C 证 第 页 共 页 本页人数小计 人（其中A类 本；B类 本；C类 本。） 累计总人数 人（其中A类 本；B类 本；C类 本。） 填写人： 联系电话： 备注：1、“证件类型”填写安全生产考核合格证书类型。 2、“证件号”填写证书号码； 3、本页不够可另附页。
