【用药安全经典案例回顾】高危药品管理北京大学第三医院案例 1某医院手术间，一位外科医师要求以 1%利多卡因加肾上腺素 1：100000 作为局部麻醉药注射。护士配好药物后，该医师将药物注入手术部位。注射后，患者立即出现心律失常，并最终导致心搏骤停。尽管采取了全面复苏措施，但该患者最终死亡。事件发生后的调查显示，该注射器中所含的肾上腺素浓度为 1：1000，而并非局部麻醉所用的 1：100000。追溯原因发现，由于药房局部麻醉所用的肾上腺素 1：100000 缺货，所以所用的肾上腺素 1：100000 全部由手术室通过稀释肾上腺素 1：1000 提供。手术室将肾上腺素1：1000 装在无菌容器中，护士需要使用时再从中抽取。但手术护士的操作被中途打断，她将肾上腺素 1：1000 抽入注射器后，将没有标记浓度的注射器放在后面的工作台上，并未将其稀释，而稍后当医师需要注射局部麻醉药时，该护士将肾上腺素 1：1000 递给了外科医师。案例 2“”“”某医院医师在开具电子处方时误将 阿糖腺苷 点选为 阿糖胞苷 ，该用药错误共累及 9 例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。【用药安全经典案例回顾】缓控释剂型用药安全中日友好医院 用药错误案例 1王先生因低钾血症服用枸橼酸钾口服溶液，复诊时医师给王先生处方了氯化钾缓释片，并告知每 12 小时口服 2 片。回家后，王先生考虑自己曾服用的枸橼酸钾口服溶液每日须服 3 次，认为氯化钾缓释片也应每日服 3 次，遂自己调整了用药次数，每日 3 次每次 2 片，2 周后再次复诊，血钾水平已超过了正常上限。医师仔细询问才得知王先生自行调整用药方案，因服药次数超过了医嘱定量导致了高钾血症。 分析 氯化钾缓释片每天服用 2 次便可达有效浓度，而许多患者却仍按每日 3 次服用，服药次数过多，不仅会因血药浓度过高增加不良反应，且这类药物价格较普通药物贵，无形中也会使治疗费用明显增加。缓控释剂型用药次数不足案例 2李先生因哮喘发作使用茶碱缓释片治疗，因其认为缓释剂型的茶碱片作用时间长，觉得每天早上使用 1 次即可。但...
