附：住院病人风险评估表 科室床号住院号一般资料 姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间□ □ □ □ 入院方式： 步行轮椅平车背入第 次入院□ □ □ 病史采集、体检： 经管医师值班医师进修医师 联络人电话与患者关系□ □ □ □ 态度： 关心不关心过于关心无人照顾 基本情况评估 病情简介：□ □ 过敏药物或食物： 无有：□ □ 手术外伤史： 无有：□ □ 个人特殊嗜好： 无有：□ □ 家族遗传及传染病史： 无有：□ □ 大小便： 正常异常：□ □ □ □ □ 意识状态： 清楚嗜睡烦躁昏迷其它□ □ □ □ □ 自主能力： 正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查：T P R BP 体重□ □ 阳性体征： 无有： □ □ 重要的辅助检查： 无有： □ □ 特殊的阴性体征： 无有： 风险因素评估□ □ 心脑血管： 无有：□ □ 呼吸系统： 无有：□ □ 消化系统： 无有：□ □ 神经系统： 无有：□ □ 其他： 无有： 其它 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划: ： 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ □病危处置结果： 收治 □ 转院护理等级： □ 特级护理 □一级 □护理二级 □护理三级护理其 他是否属于 15 天内再入院 □ 是□ 否 原因：是否属于 15 天内再手术 □ 是□ 否 原因： 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名主治医师签名科主任签名内容总结（1）附：住院病人风险评估表 科室床号住院号
