第三节脑卒中的抗血小板一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?1)急性期:溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h 后开始使用(I,B),如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病),在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓 24h 内使用抗血小板药物(III,C)。不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中,应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/d(I,A);不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物(III,C)。血管内机械取栓后 24h 内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究,可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)(III,C)。临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林,不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似,可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物(III,B)2)恢复期及二级预防:一般 2 周左右,患者进入恢复期,非心源性缺血性卒中或 TIA,抗血小板药物选择以单药治疗为主,新指南推荐了 4 种药物:阿司匹林(50-300mg/d,最佳剂量 75-150mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)都可以作为首选药物,阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)bid 或西洛他唑(100mg)bid,均可以作为替代方案(II,B)。说明:① 对于高危患者(ESSEN 评分〉3 分、既往脑卒中史、症状性冠心病、外周血管疾病或糖尿病),氯吡格雷优于阿司匹林。② 氯吡格雷,需首剂负荷剂量 300mg,可在 3 小时内起效,75mg 需要 3-5 天起效;阿司匹林首剂负荷剂量 300mg。③ 氯吡格雷 75mg 和 50mg 比较,出血风险相似,效果前者优于后者。氯吡格雷胃肠道刺激轻于阿司匹林。二、哪些情况下双抗?指南推荐:1)发病 24 小时内,高危 TIA(ABCD2 评分三 4)或者轻型卒中(NIHSSW3),用法:氯吡格雷(300mg 负荷+次日后 75mg/d)联合阿司匹林(150-300mg 负荷+次日后 75〜100mg/d)21 天,之后单用氯吡格雷 90d。(CHANCE2013,FASTER2007)2)发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率 70-99%)的缺血性卒中或 TIA,应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d)90 天,之后单用(IIb,B)。(SMAPRRIS2013,CHANCE 亚组 2014)其他情况:3)有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛,无 Q 波心肌梗死)或近期有支架成形术(3-6m)。4)伴有主动脉弓粥样硬化斑块(±4mm)、或移动血栓/斑块证据的缺...