第三节脑卒中的抗血小板一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?1）急性期：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h 后开始使用（I，B），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓 24h 内使用抗血小板药物（III，C）。不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中,应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/d（I,A）；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（III,C）。血管内机械取栓后 24h 内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III，C）。临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III,B）2）恢复期及二级预防：一般 2 周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或 TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了 4 种药物：阿司匹林（50-300mg/d,最佳剂量 75-150mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid 或西洛他唑（100mg）bid,均可以作为替代方案（II,B）。说明：① 对于高危患者（ESSEN 评分〉3 分、既往脑卒中史、症状性冠心病、外周血管疾病或糖尿病），氯吡格雷优于阿司匹林。② 氯吡格雷，需首剂负荷剂量 300mg，可在 3 小时内起效，75mg 需要 3-5 天起效；阿司匹林首剂负荷剂量 300mg。③ 氯吡格雷 75mg 和 50mg 比较，出血风险相似，效果前者优于后者。氯吡格雷胃肠道刺激轻于阿司匹林。二、哪些情况下双抗？指南推荐:1）发病 24 小时内，高危 TIA（ABCD2 评分三 4）或者轻型卒中（NIHSSW3）,用法：氯吡格雷（300mg 负荷+次日后 75mg/d）联合阿司匹林（150-300mg 负荷+次日后 75〜100mg/d）21 天，之后单用氯吡格雷 90d。（CHANCE2013,FASTER2007）2）发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70-99%）的缺血性卒中或 TIA,应尽早给予氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林（100mg/d）90 天，之后单用（IIb,B）。（SMAPRRIS2013,CHANCE 亚组 2014）其他情况：3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无 Q 波心肌梗死）或近期有支架成形术（3-6m）。4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（±4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺...
