2024年执业医师病史采集VIP免费

病史采集（一）现病史:1、根据主诉及相关鉴别询问:a.发病诱因:b.症状特点：c.伴随症状:2、诊疗经过：a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查:b．治疗情况:是否服用过ＸXX药物，疗效如何。3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。（二）相关病史:1、有无药物过敏史。2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况;或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史(儿)。3、与该病相关的其他病史:月经史与婚育史（女)。一、发热：发热＋咳嗽咳痰：诱因:有无受凉、劳累、感染发热:程度、热型,有无畏寒或寒战伴随:有无流涕，有无乏力、盗汗,有无头痛、肌肉酸痛,有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、Ｃ-反应蛋白、胸片治疗:退烧药、抗菌药病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好发热＋皮疹（儿）：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随:有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰,有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗:退烧药、抗菌药病史:有无类似发作史,有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史发热＋腹痛腹泻:诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物伴随:有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查:血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗:抗菌药、止痛药、止泻药病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史,有无疫区旅行、居住史,有无与感染性腹泻患者接触史发热+淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大:肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大伴随:有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史:有无血液病、结缔组织病、结核病病史,有无相关疾病家族史发热+面颊部红斑：诱因:有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂面颊部红斑:形状、大小、两侧是否对称，局部有无疼痛、瘙痒,与日晒的关系,其他部位有无皮疹伴随：有无口腔溃疡、脱发,有无关节痛、口干眼干,有无皮肤黏膜出血检查:血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗:退烧药、激素类药物病史:有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血：皮肤紫癜：诱因:有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物,有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜:出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化,是否高出皮面，有无瘙痒伴随:有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史:有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史,有无出血性疾病家族史出血点瘀斑+胸骨压痛：诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑:出现的部位,大小、数量、颜色及其变化,是否高出皮面,有无瘙痒胸骨压痛:如何发现，有无自觉疼痛伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史,有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化,有无瘙痒，与体温的关系三、头痛：头痛+眼前闪光：诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度,发作频率、持续时间，加重或缓解因素伴随：有无畏光、流泪,恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或ＭRＩ检查治疗:止痛药病史：有无类似发作史,有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史头痛+呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤伴随:有无神志改变，有无发热、抽搐,有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史:有无类似发作史,有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史,有无相关疾病家族史头痛+高血压家族史:诱因:有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无发热、头晕、呕吐,有无意识障碍、肢体活动障碍病史:有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史头痛+高血压病史：诱因：有无...