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复工企业员工信息登记表申请企业:(盖章)街道(园区):(盖章)序号姓名性别年龄籍贯身份证号企业负责人:填表:联系电话:附件2:现居住地(详细住址)近14天主要去向(城市)近14天有无湖北经历近14天有无与确诊或疑似病人接触史近期有无发热、咳嗽症状当前身体状况说明:1、统计企业全部人员;2、如14天内有湖北经历或与确诊、疑似病人接触的情况,请在相应栏内填写经历或接触的具体日期。复工企业员工信息登记表联系方式备注

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