影像报告书写规范

影像诊断报告书写规范 解放军第四五六医院 一、规范化医学影像学诊断报告的格式 CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5 项： 1) 一般资料。 2) 检查名称、检查方法或技术。 3) 医学影像学表现。 4) 医学影像学诊断。 5) 书写报告医师签名。 二、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书写的内容如下。 1．一般资料 医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR 号、CT 号、MRI 号、X 片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X 线号（CR、DR、）CT 号、MRI 号等。 2．检查名称，检查方法或技术 对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 3．医学影像学表现 1) 临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。 2) 临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。 3) 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 4．医学影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写 者必须 根 据 医学影像学表现恰 如其分 地 做 出检查结论。诊断结论一般 分 为四 种 情 况 ： 1) 正常或未见异常。 2) 病变肯 定，性质 肯 定。 3) 病变肯 定，性质 不肯 定。这种 结论义可分 两 种 情 况 ：①以某 一疾病为主 但 不...