影像科诊断报告书写规范

安徽省立医院影像科诊断报告书写规范 一、诊断报告书写常规 （一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 （二）规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合 质量保证与质量控制要求 。纵 观现 在国内、国外 的诊断报告书，形式各 种各 样，大 小 与繁 简 程度 也不一致 。但 是从质量保证与质量控制角 度 出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应 包 括 以下 5项 。 1、一股 资 料 ，往 往 是表 格式的。逐项 填 写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI 号、DSA 号、X 片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如 X 线、CT、MRI 和 DSA 所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 （三）规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。 1、一般资料： 各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X 线号、CT 号、MRI 号与 DSA 号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房 。而 医师分别轮 转 工 作 于几个如 CT、MRI、DSA 等工 作 室 ，并 分别各自书写...