精 编 文 档 ， 下 载 后 可 编 辑 您 好 ！ 首 先 感 谢 您 对 于 我 们 的 信 任 。 咨 询 中 心 特 别 聘 请 了 优 秀 的 心 理 咨 询老 师 开 展 部 分 免 费 网 络 心 理 咨 询 服 务 。 有 效 咨 询 的 前 提 ， 必 在 于 完 善 的 了 解 信息 ， 为 了 帮 助 您 更 有 效 的 咨 询 ， 同 时 也 为 了 提 高 咨 询 老 师 网 络 咨 询 的 效 率 ， 请尽 可 能 的 完 整 描 述 情 况 ， 完 成 下 表 ， 咨 询 师 会 根 据 你 的 情 况 给 予 回 复 ， 并 视 情况 给 出 是 否 需 要 进 一 步 深 入 咨 询 的 建 议 。 希 望 能 帮 到 您 。 心 理 咨 询 来 访 者 登 记 表 *以 下 个 人 资 料 我 们 将 严 格 为 您 保 密 ！ 咨 询 师 ： 李 洋 （ 国 家 二 级 心 理 咨 询 师 ） 姓 名 性 别 出 生日期 民 族 年 龄 年级 /状态 籍 贯 兴 趣 宗教信 仰 联系方式 电话： 微信 ： QQ： 主动咨 询 A.是 B.否 —— 怎么来 ： 既 往 病 史 家 庭 情 况 1 住 址 家 庭： 省 市 /县 紧 急 联系： 寄 住： 省 市 /县 是 否 A.是 ， 求 助 者 是 独 生 独 生 B.否，求助者不是独生 【请填“排行”】 排 行 父母婚姻状况 A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚 家庭和谐程度 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家 庭 情 况 2 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好 个 性 特 点 联 系 方 式 （手机、QQ、Email 等） 父 亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 精编文档，下载后可编辑 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 询 经 历 ①无 ②有（时间： 地点...
