西安交通大学同等学力人员申请硕士学位资 格 审 查 表 申 请 人 姓 名： 申请人所在单位： 申请学位学科门类： 名称： 申请学位学科、专业 代码： 申 请 日 期： 西安交通大学硕士招生办制年 月 日填 表 说 明1．本表 A4 纸，双面打印，由学员本人用兰黑色钢笔（含签字表）填写，内容应如实精确、力争详尽，字迹应工整、清晰
粘贴照片，按页码装订本表（含申请材料）后，于规定期间内送至所申请学院硕士教务办公室
2．表内所列项目要所有填写，不留空白
如栏内填写不下，可加附页
如有状况不明无法填写时，应写“不详”及其原因，如无该项状况，则应写“无”
3．基本信息栏所填姓名，出生日期等信息应与本人身份证、户口本中所登记信息完全一致
4．学位证书编号按持有证书编号填写，无证书等请在对应栏目注明详细状况
5．本表非本人填写或提供假材料者，一经发现取消学员申请资格，由此引起旳后果由本人自行负责
申 请 人 简 表姓名性别民族出生年月照片籍贯参与工作时间党派关系工作单位及联络 职务、职称最终学位年在 学校 专业获 学士学位学位证书编号通讯地址邮政编码联络 个 人 简 历（从大学开始）起 至 时 间单 位任 职申请人申明本人已阅读我校同等学力申请硕士学位预申请资格简章，并已理解我校有关在职人员以同等学力申请硕士学位有关规定及程序，并承诺按学校规定执行，所填信息均真实有效，若有违反规定或虚假信息，后果由本人承担
申请人： 年 月 日申请人工作期间旳重要教学与科研状况时间论文、专著、教材名称刊物、会议名称（地点）、出版社、本人次序时间教学或科研成果获奖名称授奖部门、等级、本人次序时间教学或科研项目名称任务来源、金额、本人承担任务时间主讲课程名称课时及讲课对象指导教师审查意见指导教师（签名）年 月 日学院审查意见负责人（签名）年 月 日硕士院审查意见（盖章）年 月 日附件一申请人学士学位证书复
