附件 重性精神疾病患者随访服务记录表 基本信息 *失访原因 0 未失访 1 死亡 2 外出打工 3 迁居他处 4 走失 5 连续3 次未访到 6 其他 *居民身份证号 *姓名 *本次随访分类 0 未访到 1 病情不稳定 2 病情基本稳定 3 病情稳定 随访方式 1 门诊 2 家访 3 电话 *随访日期 *危险评估级别 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） 关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况 0 从未住院 1 目前正在住院 2 既住住院，现未住院 末次出院日期 年 月 日 住院患者有否获得经费补助 目前症状 *目前症状 □幻觉 □交流困难 □猜疑 □喜怒无常 □行为怪异 □兴奋话多 □伤人毁物 □悲观厌世 □无故外走 □自语自笑 □孤僻懒散 □症状已缓解 □其他 其他症状 自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 差 社会功能情况 个人生活料理 0 良好 1 一般 2 差 9 不适用 SDSS编 码 ： 家务劳 动 0 良好 1 一般 2 差 9 不适用 SDSS编 码 ： 生产 劳 动 及 工作 0 良好 1 一般 2 差 9 不适用 SDSS编 码 ： 学 习 能力 0 良好 1 一般 2 差 9 不适用 SDSS编 码 ： 社会人际 交往 0 良好 1 一般 2 差 9 不适用 SDSS编 码 ： 患病对 家庭 社会的 影 响 轻 度 滋 事 次数 肇 事 次数 肇 祸 次数 自伤次数 自杀未遂次数 治疗情况与措施 * 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 □无 □震颤 □静坐不能 □肌肉僵硬 □眩晕 □乏力 □嗜睡 □恶心 □便秘 □呼吸困难 □月经紊乱 □体重增加 □QTC 延长 □其他 药物
