县人民医院电子病历系统建设方案与计划第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。第五条实施原则参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。第二章电子病历实施的基本要求第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件1、具有保证电子病历实施的技术设施。2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。3、专业人员取得电子病历使用资格。4、法律、法规规定的其他条件。第七条医疗机构的义务实施电子病历的科室应遵循以下义务：一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。第八条电子病历系统运行要求一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。五、电子病历系统运行时间必须准确时间记录必须完整。第九条认证制度本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的科室、电子病历备份站点应当到在院电脑中心予以认证同时电子病历当事人也应对其身份进行数字认证。第十条电子病历签字一、实施电子病历的科室应当采用电子、手工签字以确保电子病历的有效性。二、电子病历采用电子、手工签字生效原则。第三章电子病历建立第十一条建立原则一、电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。二、电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。三、电子病历的建立应按照规定的程序进行。四、建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。五、医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。第十二条书写要求医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求一、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。二、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十三条病历签收一、医务人员按照规定书写电子病历后应使用手工签字进行确认。二、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改经电子签字后方可生效。第十四条完成时限一、医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。二、因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。第十五条电子病历交换的要求电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。电子病历的交换应满足下列要求：一、电子病历的接受方必须提交有关证明。二、现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。三、电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。第十六条知识产权保护实施电子病历的医疗机构应当保...
