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子宫输卵管碘油造影患者知情同意书

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第 1 页 共 2 页精品文档---下载后可任意编辑子宫输卵管碘油造影患者知情同意书 动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影,它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔,在 X 线透视下动态观看子宫及输卵管的形态。可以全面了解宫腔,输卵管和盆腔状况,对轻度输卵管堵塞兼有治疗作用,您在接受本检查前请仔细阅读知情同意书。 1.造影时间:排除妊娠的非月经期即可。 2.造影前排空大小便,术前半小时口服凯服兰和阿托品各 2 片。 3.术中有不同程度的下腹胀痛,轻重因人而异,有些人会出现呕吐、下腹痛,故需家属伴随。 4.个别患者出现过敏反应和人工流产综合征,需特别处置。 5.术后禁房事、禁盆浴 2 周。 6.术后阴道出血少于经量、短于 7 天,伴轻微下腹痛,无需处理。 第 2 页 共 2 页精品文档---下载后可任意编辑 7.如出血量大于经量,持续腹痛,可口服凯服兰和阿托品各 2 片,每天 2 次;无效者来院检查。 8.本检查对轻度输卵管堵塞有确定的治疗作用,术后可能到达妊娠的目的,妊娠与自然妊娠一样可能发生流产,早产,妊娠并发症,宫外孕,新生儿畸形或遗传疾患等,但发生宫外孕机率较高,请您在确定妊娠后及早到医院排除宫外孕。 您如对上述状况已经知晓,并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。 患者〔签字〕:_________ 医生〔签字〕:_________ _________年____月____日 _________年____月____日

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