精品文档---下载后可任意编辑小学生心理健康评定量表（MHRSP）班级 姓名 性别 年龄 填表日期 指导语：尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表
了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素养，促进其全面进展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、仔细地填写
请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，根据“常常”、“间或”、“没有”三个等级打勾（√），填完请检查有没有漏题，谢谢
A 常常 间或 没有1
不能正确认识字母或拼读音节 2 □ 1 □ 0 □2
不能正确辨认汉字 2 □ 1 □ 0 □3
不懂得数的大小和序列关系 2 □ 1 □ 0 □4
计算困难 2 □ 1 □ 0 □5
绘画时定位不准，涂色不合法律法律规范 2 □ 1 □ 0 □6
图画作品中有前后
左右位置颠倒的现象 2 □ 1 □ 0 □7
一提起学习即心烦意乱 2 □ 1 □ 0 □8
课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 □ 1 □ 0 □9
不能按时交作业或作业质量差 2 □ 1 □ 0 □10
考试不及格 2 □ 1 □ 0 □B 常常 间或 没有11
遇到一点小事也担忧 2 □ 1 □ 0 □12
心神不定，坐立不安 2 □ 1 □ 0 □13
食欲不振，心慌气促 2 □ 1 □ 0 □14
尿频 2 □ 1 □ 0 □15
害怕上学，多方躲避 2 □ 1 □ 0 □16
不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □17
一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □18
无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □19
精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □20
受到重大刺激不激动
不流泪 2 □ 1 □ 0 □C 常常 间或 没有21
心胸狭窄，猜疑 2 □ 1 □ 0 □22
依赖他人 2 □ 1 □
