精品文档---下载后可任意编辑居民死亡医学证明（推断）书 _ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第一联填写单位存根死者姓名 性别 1 男，0 未知的性别 2 女，9 未说明的性别民族 族国家或地区中国有效身份证件类别 1 身份证,2 户口簿,3 护照 4 军官证,5 驾驶证 6 港澳通行证,7 台湾通行证 9 其他法定有效证件证件号码 年龄岁婚姻状况 1 未婚,2 已婚, 3 丧偶 4 离婚, 9 未说明出生日期年 月 日文化程度 1 讨论生,2 大学,3 大专 4 中专,5 技校, 6 高中 7 初中及以下个人身份 11 公务员, 13 专业技术人员, 17 职员 21 企业管理者, 24 工人, 27 农民, 31 学生 37 现役军人, 51 自由职业者, 54 个体经营者 70 无业人员, 80 离退休人员, 90 其他死亡日期 年 月 日 时 分死亡地点 1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中 4 养老服务机构,9 其他场所,0 不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后 42 天内 1 是， 2 否生前工作单位户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位 1 三级医院, 2 二级医院, 3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4 村卫生室, 9 其他医疗卫生机构, 0 未就诊 生前主要疾病最高诊断依据 1 尸检,2 病理,3 手术, 4临床+理化 5 临床, 6 死后推断, 9 不详医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD 编码：精品文档---下载后可任意编辑 死亡调查记录死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓 名 与死者关 系 联系电话 联系地址或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。精品文档---下载后可任意编辑填表说明《居民死亡医...
