精品文档---下载后可任意编辑工伤事故赔偿协议书模板 工伤事故赔偿协议书模板 甲方：_______________(医疗机构) 乙方：___________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议： 一、患者基本状况： 姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住 址：_______________ 身份证号：______________________ 住院号：_____________________ 疾病诊断：________________________________________________________ 治疗结果：________________________________________________________ 二、甲乙双方共同认定的'医疗事故等级：__________________________ 三、医疗事故缘由：____________________________________________ 四、赔偿数额 1、医疗费：__________元; 2、误工费：__________元; 3、住院伙食补助费：__________元; 4、陪护费：__________元; 5、残疾生活补助费：__________元; 6、残疾用具费：__________元; 7、丧葬费：__________元; 8、被抚养人生活费：__________元; 9、交通费：__________元; 10、住宿费：__________元; 11、精神损害抚慰金：__________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过 2 人) 合计：__________元 五、赔偿款给付时间：____________________ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：____________________ 2、如为死亡患者，尸体处理：______ 3、其他：________________________ 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_____________ 代理人：__________ 乙方：____________ 代理人：__________ 见证人：___________ 日期：________________________ 日期：____________ 1 / 1
