附件 2：注册核安全工程师执业资格考核认定申报表省、自治区、直 辖 市或部门名称：_______________________单 位 名 称 ：_______________________申报人姓名：_______________________申 报 时 间 ：________年_____月____日填 表 说 明填 表 说 明1、本申请表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。2、本表 1～4 页由本人填写，5～6 页由人事组织部门填写。填写内容应经人事组织部门审核承认。3、“最高学历”毕（肄、结）业时间，应在所选择的项目上用笔打“√”。4、“初任高级专业技术职务名称及时间”重要是由分正、副的高级专业技术职务系列的人员填写。5、如需要填写的内容较多，可另加附页。中华人民共和国人事部国 家 环 境 保 护 总 局制基 本 情 况省、自治区、直辖市或部门：姓名性别出生年月照片籍贯民族身份证号聘任单位单位名称通讯地址联络电话邮编最高学历毕业院校毕（肄、结）业时间所学专业学 制学 位年 月初任高级专业技术职务名称及时间同意单位现任高级专业技术职务名称及时间聘任单位参与工作时间合计从事核安全有关工作时间通 过 何 种 方式 ， 获 得 何 种（职）执业资格及 获 得 时 间参 与 何 种 学 术团 体 ， 任 何 职务 ， 有 何 社 会兼职与 否 有 过 违 反职 业 道 德 行 为从事核安全有关工作经历起止时间单 位从事何种专业技术工作职务年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月年 月 至 年 月核安全有关专业技术工作业绩及成果起止时间核 安 全 有 关 专 业 工 作（ 项 目 、 课 题 、 论 文 、专著、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参与、独立等）完 毕 状 况 及 效果 、 获 何 奖励、专利学 习 培 训 经 历（包括参与核安全有关业务学习、培训、国内外进修等） 起止时间学习或培训的重要内容学习地点及主办单位获得何种证书及证明人 年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月 基层单位推荐意见 负责人（签章）： （印章） 年 月 日各省、自治区、直辖市环境保护行政部门推荐意见负责人（签章）： （印章） 年 月 日各省、自治区、直辖市人事行政部门审核意见负责人（签章）： （印章） 年 月 日领导小组审核意见 （代章） 年 月 日备注
