附件 3 国家级中医药继续教育项目立案申请表项目名称 主办单位 负责人姓名 联络 申请时间 所属学科及代码 项目类别□ 知识技能类 □ 学习提高类 □ 前沿进展类 一 、 - 期 间 ， 承 担 国 家 级 中 医 药 继 续 教 育 项 目 状 况项 目 编号项 目 名 称项 目负 责人主 办 单位举 行时 间课时数授 予学 分 数培 训 人次其他支撑条件提 供 所 承 担 项 目《 国 家 级 中 医 药 继 续 教 育 项 目 执 行 状 况 汇 报 表 》 复 印旳件二、师资状况主讲人姓 名出生年月学历学位毕业学校专 业职 称联络 电子邮箱讲课教师类别教课时数讲课内容学术水平和技术专长教师姓名职 称所在单位讲课内容教学时数讲课教师类别注：前沿进展类项目应注明讲课教师类别：①国医大师、中国科学院院士、中国工程院院士；②长江学者、西部之光访问学者等党中央、国务院各部门开展高层次人才培养项目培养对象旳；③全国名老中医药专家传承工作室专家；④全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；⑤全国中医学术流派传承工作室代表性传承人；⑥国家中医药管理局重点学科（专科）学科带头人或学术带头人；⑦全国优秀中医临床人才
三、立案项目基本状况实行方式□培训班 □研修班 □远程教育 □其他培训对象所属科别培训范围□全国 □当地区 □农村 □都市小区人员层次□初级如下 □初级 □中级 □高级计划培训人数收费原则培训地点省（市、区） 市培训日期 月 日至 月 日（不含报到及撤离时间）教课时数申请学分考核措施联 系 人固定 四、审批意见主办单位意见（盖章） 年 月 日省级中医药主管部门（中医药继续教育委员会）意见 （盖章） 年 月 日国家中医药管理局中医药继续教育委员会审批意见 （签字） 年 月 日备 注填表阐明一、本申请表填写内容须实事求是，体现应简要扼要
表格内选择项内容在□内打“√”
