7宜昌市建筑工地拟返岗人员健康信息排查表7VIP免费

附表1宜昌市建筑工地拟返岗人员健康信息排查表工程名称：填表时间：2020年月日姓名性别年龄籍贯身份证号联系电话工作单位岗位现所在地现健康状况（在相应选项后打“√”）本人健康（）有发烧、咳嗽等症状（）其它症状（）家庭成员健康（）有发烧、咳嗽等症状（）其它症状（）最近是否就诊、住院（在相应选项后打“√”）无（）门诊（）住院（）其它（）是否存在确诊、疑似病例接触史，如接触，请说明详情是否进行隔离隔离天数近1月内往来史（详细说明到过、路过的城市，乘坐的交通工具）近1月是否接待过来自疫区的人员，若有，请填写接待时间，是否有人被确诊本人所住楼栋是否有确诊、疑似病例及隔离者，若有，请填写具体情况单位审核人：审核时间：2020年月日注：现场人员每人一表，如实登记，真实性由填报单位负责，现场保存备查。