护理个案 学生姓名 班 级 学 号 实习医院 科 室 个案名称 腮腺肿瘤 指导老师 口腔系 Ⅰ护理评估单 一、 一般资料 姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 入院日期时间 通知医生时间 入院诊断记录 腮腺多形性腺瘤 时间 入院方式 步行 从何处入院 门诊 二、 护理病史 病史简述 【主诉】 发现右侧耳垂肿物 4 年余，近 1 月增大 【现病史】 4 年前发现右耳垂前 1.0cm 直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012 年 11 月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT 提示：右腮腺占位，即收入院治疗。 【既往史】 平素健康状态：一般 曾患疾病：胆囊炎 传染病史：否认 疫水接触：否认 手术外伤史：子宫全切 重要药物应用 史：否认 过 敏 史：否认 输 血 史：否认 【个 人 史】 出 生地 ：上 海 曾居 住于 /长期居 住生活 在 ：上 海 从事 何种 工 作：无业 嗜 烟 ：无 嗜 酒 ：无 冶 游 史：无 【婚育 史】 已 婚：结 婚年龄：24 岁 配 偶 ：体 键 患有 疾病：无 生育史：妊娠：3 次 顺产：1 胎 早产：0 胎 死产：0 胎 流产：2 胎 难产急病情：无 【月经史】 已闭经 【家族史】 父：已故 母：健在 家族同样疾病史：无 遗传病史：无 子女及其他：育有1 子，体健 三、 护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：正常 口腔黏膜：完整 营养状况：良好 嗜好：无 排泄情况： 大便：正常 小便：正常 肢体：正常 活动方式：卧床 自理：全部 活动：正常 体位：自主 睡眠/舒适：正常 个人/家庭：对疾病的认识：部分认识 态度：重视 心理社会：焦虑 就业状态：无业 住院顾虑：无 四、 护理体检 生命体征：T：36.℃ P ：72 次/分 R：20 次/分 BP：132/87m m Hg 意识：清醒 定向力：准确 语言表达：正常 视力：正常 听力：正常 呼吸：正常 皮肤：完整性：完整 颜色：正常 其他：无 脱水：无 胃肠道症状：无特殊 腹部：软 引流管：无 造瘘口：无 肛 周：无异常 五、专科检查 双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一 2.0*1.0cm 包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口...
