护理文书书写规范(2020)VIP专享

1 护理文书书写规范 目 录 第一节 基本要求 第二节 生命体征观察单（体温单） 第三节 医嘱单 第四节 住院患者入院护理评估记录单 第五节 生活自理能力评估单 第六节 压疮风险评估单 第七节 管道滑脱危险因素评估单 第八节 跌倒/坠床风险评估单 第九节 住院患者护理记录单 第十节 手术护理记录单 第十一节 产科护理记录单 第十二节 特殊护理记录单 第十三节 住院病人健康教育评价单 第十四节 护理会诊单 第十五节 各种告知同意 2 第一节 基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125 号）文件要求制定本规范。 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。 3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间，日期用公历年 ，采用24 小时制记录，具 体 到 分 钟 。 7.实习 与 未取得执 业 许 可证 的人员 书写的护理文件，应当经 过本医疗机构指 定的合 法护士即 时审 阅 ，其 修改意 见 及签名用红色水 笔书写，签于书写者的左 侧 。进 修护士由 接 受 进 修的医疗机构认 定其 工作 能力 后方可书写护理文书。 3 第 二 节 生 命 体 征 观 察 单 （ 体 温 单 ） 生 命 体 征 观 察 单 （ 体 温 单 ） 用 于 记 录 住 院 病 人 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血压 及 各 种 相 关 数 据 ， 为 医 疗 护 理 提 供 病 人 最 基 本 的 信 息 。 各 医 院 可 根 据 医院 情 况 选 择 其 中 之 一 。 一 、 书 写 内 容 及 要 求 1. 用 蓝 黑 笔 填 写 楣 栏 中 的 姓 名 、 入 院 日 期 、 科 别 、 床 号 、 住 院 号 ...