护 理 文 书的书写及护 理 病历模板 具 有 合 法 的 执 业 护 士 资 格 的 护 理 人 员 根 据 医 嘱 和 病 情 ，对 患 者 住院 期 间 护 理 过 程 进 行 的 客 观 记 录 ： 1、 逐 条 理 解 医 嘱 意 义 和 要 求 ， 并 与 各 条 医 嘱 对 应 ， 回 答 执 行 情况 和 结 果 ， 不 恰 当 、 不 明 白 、 不 清 楚 的 医 嘱 要 及 时 询 问 ， 避 免 承 担 错误 的 直 接 责 任
2、 以 病 情 、 医 嘱 为 记 录 主 体 ， 同 时 体 现 各 专 科 业 务 护 理 常 规 内容 ， 并 与 医 生 及 时 沟 通 ， 保 持 与 医 嘱 的 一 致 性 ， 不 仅 有 阳 性 表 现 ， 还应 有 重 要 的 阴 性 表 现
3、 根 据 病 情 、 医 嘱 和 护 理 常 规 ， 采 用 “问 题 ——处理 ——效果 ”三段式的 方法 记 录 ；针对 问 题 ， 保 持 动态连续， 不 得中断
4、 记 录 内 容 描述要 客 观 、 具 体 、 真实 、 及 时 ， 不 随 便 写 主 观 推断性 语 言 、定 论 性 的 语 言 和 笼 统 语 言 ，不 用 护 理 诊 断及 分 析 相 关 因 素
使 用 医 学 术 语
5、 不 使 用 描述忌 语 ： 如 ： 通 知 医 生 未 处理 、 病 情 稳 定 （ 尤 其危 重 病 人 ） 大 量 饮 水 、 效果 待 观 、 留 观 、 继 观 、 一 般 、 尚 可 、 再 观 、晨 护 、 心 内 按 摩 、 正 肾 、 神 清 、 输 液 顺 毕 、 纠 酸 、（ 无 原 因 ） 病 人 不在 病 房 等
6、“八 重 视 ”： 重 视 专 业 知 识 和 能 力 的 提 高 （ 医 学 知 识 、 护 理
