第二季度全院护理大查房 查房时间：2012年5 月18日 查房地点: 病房 参加人员： 责任护士：查房病种: 支气管肺炎 简要病史: 患者以“发热、咳嗽 7 天”为主诉入院. 入院时神志清楚 , 呼吸稍促、咽红、痰多不易咳出。于2012年5 月11日08时00分 既 往 史：无 家 族 史：无 过 敏 史：未发现 护理检查：T38.8 ℃ P96 次 / 分 R22 次 / 分 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 呼吸：正常 困难（轻 中 重缉 咳嗽（有 无） 痰（多 少） 心律：规则 心律不齐 水肿（有 无） 消化：恶心 呕吐 腹泻 腹肌紧张 感知：疼痛：（有 无 部分） 视力（正常 近视 远视 失明） 语言：（正常 障碍） 听力（正常 耳茸） 嗅觉（正常 减弱） 思维：（正常 模糊 混乱） 运动 （正常 障碍） 皮肤：颜色（正常 潮红 苍白 紫绀 黄染） 褥 疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 无） 生 活 ：自 理 不能 自 理 睡眠 （正常 失眠 ） 饮 食 （正常 治 疗 协 助 ） 排 泄 ：大便 （正常 腹泻 便 秘 ） 尿 （正常 排 尿 困难 血 尿 导 尿 ） 心理：情 绪 （正常 焦 虑 恐 惧 悲 哀 ） 嗜好 （烟 酒 茶 ） 担 心（疾 病转 归 影 响 工 作 经 济 开 支 家庭 问 题 ） 就 业 （工 人 农 民 干 部 个 体 失业 ） 医 疗 费 （公 费 自 费 保 险 ） 其 他 ：主要经 济 来 源 （工 资 退 休 金 子 女 赡 养 ）兴 趣 信 仰 家庭 主要成 员： 父 亲 母 亲 生 活 照 顾 者 母 亲 入院介 绍 ：病人知道 （病室 环 境 生 活 指 南 标 本 存 留 经 管医 生 责任护士 ） 责任护士签 名 ： 主管护士（护士长 ）签 名 ： 姓名： 科别：内儿科 床号：3 住院号： 日期时间 护理诊断 预期目标 护理措施 效果评价 2012、5 、11 1 、气体交换受损—与肺部炎症有关。 能维持最佳气体交换状态，表现气促消失，呼吸平稳。 1、 监测患者生命体征，注意 观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。 2、 采取有利于呼吸的体位， 卧位或高枕卧位。 3、 给予持续低流量氧气吸入 （ 1-2L/min）， 注意监测氧疗效果。 4 、给予翻身、拍背，以利于痰液排出。 患者气促消失，呼吸平稳。 2 、清理呼吸道无效—与年幼咳嗽无力痰多，粘稠，不易咳出有关。 患儿...
