护 理 病 历 书写基本规范及要求 唐 山 厚 德 康 复 医 院 主 要 内 容 : 护 理 病 历 的 定 义 , 护 理 病 历 的 重 要 作 用 ,书 写 护 理 病 历总 原 则 , 护 理 病 历 书 写 的 基 本 要 求 , 护 理 病 历 书 写 的 基 本 规 范 , 护 理病 历 书 写 中 的 常 见 问 题 。 一 、护 理 病 历 的 内 涵 （一 ）护 理 病 历 是护 理 人员在护 理 活动过程中 形成的 文字、符号、图表等资料的总 和，是护 理 人员对病 人的 病 情观察和实施护 理 措施的 原 始记载。 主要 内 容 包括体温单、长期医 嘱单、临时医 嘱单、护 理 记录单、手术清点记录单等。 （二）《医 疗事故处理 条例》第十条 患者有权复 印或者复 制其门诊病 历 、住院 志、体温单、医 嘱单、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料、特殊检查同意书 、手术同意书 、手术及麻醉记录单、病理 资料、护 理 记录以 及国 务 院 卫 生 行 政 部 门规 定 的 其他 病 历 资料。 从 护 理 角 度 审 视 ，这 一 规 定 包含 4 点含 义 ： ▲病 历 中 所 有有关 护 理 文件 资料统 称 为 —护 理 记录 ▲从 法 律 上 明 确 了 护 理 记录是病 历 的 重 要组 成部 分 ， ▲护 理 记录为 客 观材 料 ▲病 人可 以 复 印、复 制的 ，即可 以 作 为 护 患双 方 举 证 的 依 据 。 医 疗机 构 提 交 的 有关 医 疗事故技 术鉴 定 的 护 理 方 面 材 料包括： 体温单、医 嘱单、护 理 记录、手术护 理 记录。 二、护 理 病 历 的 重 要 作 用 （ 一 ） 法 律 证 明 文 件 （ 涉 及 医 疗 争 议 时 ， 是 帮 助 判 定 法 律 责 任 的重 要 依 据 ）。 体 现 护 理 的 连 续 性 ： 患 者 是 一 个 整 体 ， 护 理 过 程 应 是 连续 的 ， 并 能 贯 穿 于 病 情 记 录 、治疗 效果和指导康复的 始终， 以确保患者 得到全面的 、持续 性 的 护 理 。 （ 二） 考核， 是 医 院管理 不可缺少的 信息， 体 现 护 理 服务质量和护 理 的 专业水平作为检查及 评估患 者 护 理 质量的 资料；作为检讨护 理工作情 况或赔偿作出决定...
