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护理病历支气管扩张(范文模板)

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护 理 病 历 病历名称: 支气管扩张的护理 医 院: 四川省人民医院.四川省医学科学院 科 室: 呼吸科 姓 名: 入院评估单 姓 名:尚某 性 别:男 年 龄:47 岁 职 业:工人 民 族: 汉 床 号: 22 婚 姻:已婚 住 址: 住院号: 文化程度: 可靠程度:可靠 入院日期: 2019 年01 月17 日15 时 记录日期:2019 年01 月17 日17 时 主 诉: 反复咯血5 天 现病史: 5 天前患者受凉后出现反复咳嗽、咳血,为鲜红色鲜血,量约70-80ml/次,4-6 次/天,不伴畏寒、寒战、发热、气紧、胸痛、咳嗽、潮热、盗汗、消瘦、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适,于当地医院住院治疗,查胸部CT 提示双肺多叶段见斑片模糊影及斑片状稍高密度影,诊断“1.肺部感染2.咳血待查”并予以“头孢噻肟钠抗改染、氨甲环酸+血凝酶止血”等治疗后无明显缓解,建议患者转院治疗,逐以“咯血待诊”收入。患病以来,患者精 神 、食 欲 、睡 眠 可,小 便 无异 常 ,近 3 天未 解大 便 ,体 重 无明显减 轻 。 既 往 史:既 往 体 质 一 般 ; 否 认 “高血压 病,糖 尿 病及心 、脑 、血管 、肺、肾 、肝 ”等重 要 器官 疾 病史,否 认 “肝 炎 ,结 核 ,伤 寒”等传 染病史,有 手 术 史:1 年前因 外 伤 致 “右侧 踝 关 节 骨 折 ”并行 手 术 治疗,1 月前行 “内 固 定 取 出术 ”; 否 认 输 血史; 否 认 药物 食 物 过 敏 史; 否 认 中 毒 史。 个 人史:出生 并生 长 于四 川 ,生 活 习 惯 良 好 。无长 期疫 区 居 住史,无不良 嗜 好 ,无长 期毒 物接 触 史,无长 期服 药 史,无重 大 精 神 创 伤 史; 有 吸烟 、饮 酒 史:吸烟 30 年,20 支/天,饮 酒 史30 年,100g/天; 生 活 、饮 食 规 律 ,无偏 食 、挑 食 等不良 嗜 好 ,无不洁 性生 活 史。 婚姻史:适龄结 婚,生 育 一 子 .爱 人及儿 子 体 健 ,家 庭 关 系 和 睦 . 家 族史:父 母 体 健 ,否 认 家 族性、遗 传 性疾 病及类 似 病史。 查 体 : 体 温 36℃ 脉 搏 79 次/分 呼 吸 20 次/分 血 压 104/68mmHg 身 高 181cm 体 重 70kg 一 般 情 况 :发育 正 常 ,体 型 均 匀 ,营 养 良 好 ,急 ...

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