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排污许可证申请表

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1 排放污染物许可证申请表 申请单位: 地 址: 山西环境保护厅制 2 一、申请单位基本情况 单位名称 邮政编码 详细地址 行政区划代码 法人代表 行业代码 联系电话 生产总值(万元) 利税(万元/年) 生产天数(天/年) 年末职工人数(人) 年末固定资产(万元) 填表人 手机号码 联系电话 二、产品产量及原辅材料消耗情况 产品 名称 计量 单位 设计 年产量 实际 年产量 生产 工艺 主要原 辅材料 计量单位 年实际消耗量 3 4 三、能源消耗基本情况 燃料煤: 万吨/年,热值: 兆焦/吨,硫份: %,灰份 % 燃料油: 万吨/年,硫份: % 燃料气: 万吨/年,硫份: % 四、用水基本情况 年新鲜水用量 循环水 年用水总量 自来水 地下水 地表水 合计 循环水量 循环使用率% 生产用水 其他 用水 总计 计 量 单 位 :( 万吨/年) 五、废水排放总表 废水排 放总量 达标 排放量 排放 去向 废水 处理量 废水处理 回用量 计 量 单 位 :( 万吨/年) 六、废气排放总表 废气排 放总量 燃烧废气 排放量 工艺废气 排放量 年废气 处理量 燃烧废气 处理量 工艺废气 处理量 计 量 单 位 :( 万标立方/年) 5 七、废水污染物排放总表 污染物 名称 年排放量 (吨) 申请年 排放量 (吨) 单位产品 排放量 排放浓度 (m g/L) 最高 平均 最高 平均 COD 氨氮 6 八、废水污染物排放分表 排污口 名称 排污口 编号 排放 去向 排放 规律 监测 方式 废 水 污 染 物 排 放 情 况 污染物 名称 排放浓度 (m g/L) 单位产品 排放量 年排放量 (吨/年) 申请年排放量(吨) 最高 平均 最高 平均 最高 平均 废水 — — — COD 氨氮 ( 此 表 可 续 ) 监 测 方 式 : ①在线自动监 测 仪器;②监 督性监 测 ; ③自测 ;④物料衡算;⑤排污系数计算 7 九、废气污染物排放总表 污染物 名称 年排放量 (吨) 申请年 排放量 (吨) 单位产品 排放量 排放浓度 (m g/m ³) 最高 平均 最高 平均 二氧 化硫 烟尘 粉尘 8 十、废气污染物排放分表 排放筒 编号 排放筒 高度 生产设 施名称 年运行 时间 治理 工艺 监测 方式 废 气 污 染 物 排 放 情 况 污染物 名称 排放浓度 (m g/m ³) 单位产品 排放量 排放速率 (kg/...

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