精品文档---下载后可任意编辑湖南省妇幼保健机构等级评审申 请 书申 请 单 位： 临湘市妇幼保健院 执 业 许 可 证 号 ： 04306811G1001 申 请 单 位 地 址 ： 临湘市向阳路 42 号 申请日期 ： 申请等级 ： 二级甲等 联系人： 魏中亮 联系电话及传真： （机构公章）1精品文档---下载后可任意编辑填 写 说 明一、申请书各项内容：实事求是，表达明确、严谨，字迹要清楚易辨，宋体字打印
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格
二、本申请书有关数据的统计范围：第一至第十项基本情况根据申请之日掌握的最新数据填写
第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计范围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院内指标来源于院内相关统计
三、本申请书应附如下资料：1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件；2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件；3、编办对机构编制的批文；4、医政部门等级评审取得等级的批文；5、院内卫生技术人员列表（含姓名、所在科室、工作年限、职称、学历、执业范围等）
6、评审专家组评审报告及评分表
四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4 纸双面打印，左侧装订，一式 3 份，并以光盘形式提交电子版
2精品文档---下载后可任意编辑一、规模与建筑设施（一）床位编制总床位数 300 张，实际开放 120 张
（二）建筑设施1、保健院占地面积 （m2）
2、保健院建筑总面积 （m2）
（ １ ） 业务用房建筑面积（ m2 ） ， 其中保健 业务用房 建筑面积 1643 （m2）
① 门诊用房建筑面积 （m2）
② 住院用房建筑面积 10080 （m2）
（2）辅助用房建筑面积 （m2）
（3）生活用房建筑面积 0 （m2）
