救护技术员担架床跌落之事故分析

46 救護技術員擔架床跌落之事故分析 救護技術員擔架床跌落之事故分析 何憲欽 1 背景：救護人員由於長時間值班、工作環境本身的危險性，只要稍有不慎就容易發生意外，通常意外事故都不是單一因子引起的，而是連串的失誤事件造成大災，如同根本原因分析所提的乳酪理論，本研究旨在運用根本原因分析探討救護技術員操作擔架床上下車時，因擔架床操作失誤引發之摔床事件。 方法：以根本原因分析法探討事故危險因子，並引用線上救護人員回顧及媒體刊載事件計算發生率及嚴重度，針對事故了解根本原因及探討安全屏障失效之原因。 結果：（1）人員：經驗不足、人員過度專注於病患狀況（2）設備：為全面更換電動式擔架、擔架床軌道無確保裝置（3）政策：資深學長擔任駕駛，資淺學弟擔任操作人員、勤務太多導致精神疲勞，降低工作專注力（4）程序：無他人輔助放下擔架床、無擔架床操作之 SOP。 結論：建議加裝安全扣環，避免擔架床跌落事件，並規範擔架床操作需兩名人員互相配合，事故發生時即時輔助。分隊互相分享各器材之特性及注意事項，研討技術，減少錯誤發生。 關鍵字：根本原因分析、救護技術員、擔架床跌落 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1台北馬偕紀念醫院 通訊急抽印本索取：哈多吉醫師 台北市士林區文昌路 95號 新光醫院外科加護病房 電話：0968-260-022 E-mail: dorjiha@yahoo.com救護技術員擔架床跌落之事故分析 47 前 言 現 今 ， 民 眾 對 就 醫 行 為 更 懂 得 保 障 自己 ， 甚 至 用 錄 音 錄 影 進 行 紀 錄 ， 救 護 人 員遭 告 訴 、醫 療糾紛時有所聞， 並付出巨額賠償， 對 救 護 人 員 是非常大的傷害。 緊急救 護 勤務中， EMT因缺失引發病患傷害的比例， 9.8%造成病患死亡， 3.3％出院時殘疾， 1.1%住院延長 1， 事故原因很多， 包括長時間的值班， 藉由工作累積的疲勞債， 容易降低專注力並引發事故2。此外， 在不穩定的救 護 車上工作， 也容易造成職業傷害， 如車上 CPR引發的背痛， 胡耿偉等人 指出救 護 人 員 肌肉骨骼不適的的盛行 率為 62.6%， 其中背痛盛行 率為54.1%。15.7%的人 員 曾因此請假，40.4%的人 曾需要臥床休息， 44...