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救护技术员担架床跌落之事故分析

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46 救護技術員擔架床跌落之事故分析 救護技術員擔架床跌落之事故分析 何憲欽 1 背景:救護人員由於長時間值班、工作環境本身的危險性,只要稍有不慎就容易發生意外,通常意外事故都不是單一因子引起的,而是連串的失誤事件造成大災,如同根本原因分析所提的乳酪理論,本研究旨在運用根本原因分析探討救護技術員操作擔架床上下車時,因擔架床操作失誤引發之摔床事件。 方法:以根本原因分析法探討事故危險因子,並引用線上救護人員回顧及媒體刊載事件計算發生率及嚴重度,針對事故了解根本原因及探討安全屏障失效之原因。 結果:(1)人員:經驗不足、人員過度專注於病患狀況(2)設備:為全面更換電動式擔架、擔架床軌道無確保裝置(3)政策:資深學長擔任駕駛,資淺學弟擔任操作人員、勤務太多導致精神疲勞,降低工作專注力(4)程序:無他人輔助放下擔架床、無擔架床操作之 SOP。 結論:建議加裝安全扣環,避免擔架床跌落事件,並規範擔架床操作需兩名人員互相配合,事故發生時即時輔助。分隊互相分享各器材之特性及注意事項,研討技術,減少錯誤發生。 關鍵字:根本原因分析、救護技術員、擔架床跌落 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1台北馬偕紀念醫院 通訊急抽印本索取:哈多吉醫師 台北市士林區文昌路 95號 新光醫院外科加護病房 電話:0968-260-022 E-mail: dorjiha@yahoo.com救護技術員擔架床跌落之事故分析 47 前 言 現 今 , 民 眾 對 就 醫 行 為 更 懂 得 保 障 自己 , 甚 至 用 錄 音 錄 影 進 行 紀 錄 , 救 護 人 員遭 告 訴 、醫 療糾紛時有所聞, 並付出巨額賠償, 對 救 護 人 員 是非常大的傷害。 緊急救 護 勤務中, EMT因缺失引發病患傷害的比例, 9.8%造成病患死亡, 3.3%出院時殘疾, 1.1%住院延長 1, 事故原因很多, 包括長時間的值班, 藉由工作累積的疲勞債, 容易降低專注力並引發事故2。此外, 在不穩定的救 護 車上工作, 也容易造成職業傷害, 如車上 CPR引發的背痛, 胡耿偉等人 指出救 護 人 員 肌肉骨骼不適的的盛行 率為 62.6%, 其中背痛盛行 率為54.1%。15.7%的人 員 曾因此請假,40.4%的人 曾需要臥床休息, 44...

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