教学查房案例社区获得性肺炎

1 2013 年 2 月 26 日 教 学 查 房 ： 社 区 获 得 性 肺 炎 学 科 ： 呼 吸 内 科 教 学 对 象 ： 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 轮 转 医 师 ， 全 体 实 习 医 师 实 习 医 师 汇 报 病 史 ： 患 者 男 ， 38 岁 ， 工 人 ， 于 2013-2-23 因 "发 热 咳嗽 咳 痰4 天 "收 入 我 科 。 入 科 查 体 ： T： 38.7 度 （ 耳 温 ）， P： 98 次 /分 ， R： 20 次 /分 ， Bp： 142/68mmHg， 神 志 清 ， 精 神 可 ， 锁 骨 上 浅 表淋 巴 结 未 及 肿 大 ， 气 管 居 中 ， 两 肺 呼 吸 运 动 对 称 ， 两 肺 呼 吸 音 清 ， 两肺 未 及 明 显 湿 性 罗 音 ， HR： 98 次 /分 ， 律 齐 ， 心 音 中 ， 未 及 病 理 性 杂音 ， 腹 平 软 ， 无 压 痛 ， 肝 、 肾 区 叩 击 痛 阴 性 ， 双 下 肢 无 浮 肿 ， 病 理 征阴 性 。 2013-02-24 查 血 常 规 ,血 沉 ： 白 细 胞 计 数 (WBC) 6.8 x10^9/L，百分 比(中 ) 61%， 血 红蛋白 (HGB) 131.0g/l， 血 小板计 数 (PLT) 78 x10^9/L， 红细 胞 沉 降试验(ESR) 8mm/h；2013-02-24 查 生化 ,C-RP：谷丙转 氨酶(ALT) 17U/L ， 谷草转 氨酶(AST) 18U/L ， 钠(Na) 139mmol/L， 钾(K) 3.20mmol/L， 氯(CL) 101mmol/L， 肌酐(CRE) 86μmol/L， 尿素氮(BUN) 2.54mmol/L， 葡萄糖(GLU) 5.25mmol/L， 白蛋白 (ALB-J) 35.1g/L，超敏C 反应蛋白 (C-RP) 75.5mg/L；2013-02-24查 男 性 肿 瘤 标 ： 癌 胚 抗 原 (CEA) 1.24ng/ml， 鳞 状 细 胞 癌 相 关 抗 原（ SCC） 1.40ug/L， 细 胞 角 蛋白19 片 段 (CYFRA21-1) 2.81ng/ml，神 经 元 特 异 性 烯 化 酶（ NSE） 12.00ng/ml；2013-02-24 经 查 胸 部 平扫 ： 左 肺 炎 症 ， 请 结 合 临 床 。 建 议 治 疗 后 复 查 。 入 科 诊 断 ： 社 区 获得 性 肺 炎 。 入 院 后 予 阿 莫 西 林 舒 巴 坦 针3.0g， 每 日 二 次 静 滴 ， 依 替米 星 针0.2g， 每 日 一 次 静 滴 抗 感 染 ， 同 时 补 液 等 对 症 支 持 治 疗 。 入 2 院后第二...