章页脚内容 1医疗机构校验申请书申请单位法定代表人（主要负责人）联系人联系电话申请日期年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构校验申请书页脚内容医疗机构校验申请书页脚内容表 1 医疗机构简况医疗机构校验申请书页脚内容 4医疗机构校验申请书页脚内容医疗机构校验申请书页脚内容 6表 3 仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)r 一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机大(3)全身 CT(12)腹腔镜(手术用)型(4)头部 CT(13)碎石机仪(5)钻一 60 治疗机(14)彩色多普勒成像仪器(6)加速器(15)自动生化分析仪(10 万元以上)设(7)500mAX 光机(16)血液透析机备(8)800mAX 光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA 以上 X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。医疗机构校验申请书页脚内容表 4 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其他经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检杳费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（兀）平均每一出院者住院医疗费（兀）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他表 5：提交文件、证件及审批意见医疗机构校验申请书8页脚内容医疗机构校验申请书页脚内容 9
