精品文档---下载后可任意编辑突发公共卫生事件相关信息报告卡 突发公共卫生事件相关信息报告卡 □初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告 填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 报告人： 联系电话： 事件名称：_______________________________ 信息类别：1、传染病； 2、食物中毒； 3、职业中毒； 4、其它中毒事件； 5、环境卫生； 6、免疫接种 7、群体性不明原因疾病； 8、医疗机构内感染； 9、放射性卫生； 10、其它公共卫生 突发事件等级：1、特别重大； 2、重大； 3、较大； 4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件 初步诊断： 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日 确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日 报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇） 详细地点：__________________________________________________________ 事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构； 3、家庭； 4、宾馆饭店写字楼； 5、餐饮服务单位； 6、交通运输工具； 7、菜场、商场或超市； 8、车站、码头或机场； 9、党政机关办公场所； 10、企事业单位办公场所； 11、大型厂矿企业生产场所； 12、中小型厂矿企业生产场所 13、城市住宅小区； 14、城市其它公共场所； 15、农村村庄； 16、农村农田野外；精品文档---下载后可任意编辑 17、其它重要公共场所； 18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：①公办医疗机构； ② 疾病预防控制机构； ③ 采供血机构； ④ 检验检疫机构； ⑤ 其它及私立机构； （2）感染部门：①病房； ② 手术室； ③ 门诊； ④ 化验室； ⑤ 药房； ⑥ 办公室； ⑦ 治疗室； ⑧ 特别检查室； ⑨ 其他场所； 19、如是学校，则类别：(1)托幼机构； （2）小学； （3）中学； （4）大、中专院校； （5）综合类学校； （6）其它 事件信息来源：1、属地医疗机构； 2、外地医疗机构； 3、报纸； 4、电视； 5、特服号电话 95120； 6、互联网； 7、市民电话报告； 8、上门直接报告； 9、本系统自动预警产生； 10、广播； 11、填报单位人员目睹； 12、其它 事件信息来源详细：_________________________________________________________ ________ 事件波及的地域范围：______________ 新报告病例数： 新报告...
