受控文件号：内部文件 曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 年月日加梯号组成如2010-10-5-A 使用单位 填全称 设备代码 注册登记号 自检日期 杭州东奥电梯有限公司 共9 页 第1 页 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 共9 页 第2 页 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 如车间或办公楼按实填写 使用单位设备编号 安全管理人员 报名人或持证人名 联系电话 经办人电话 规格型号 THJ 或TKJ+载重量+层门数 产品出厂编号 控制屏铭牌上有 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 使用单位 组织机构代码 询问用户单位 电梯品牌 产品生产单位全称 生产日期 控制屏铭牌上有 主机型号 主机铭牌上有 主机编号 主机铭牌上有 轿厢尺寸 深 mm×宽 mm 运载面积 ㎡ 控制方式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 设备名称 □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 自 检 结 论 该电梯按照 TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 □ 电梯轿厢装修，电梯轿厢质量变化超过了额定载荷的 8%，本单位对相关参数已进行调整（或确认），符合 GB 7588-2003 国家标准等相关要求，检查合格。 ■ 本检验年度电梯轿厢未装修或已装修但电...
