— 1 — TSZS007-2003 气体充装资格许可申请书 申请单位： 申请日期： 申请性质： 国家质量监督检验检疫总局制 — 2 — 申请单位基本情况 单位名称 所在国 所在省 所在地（市） 所在区（县） 单位地址 组织机构代码 法定代表人 所在地区代码 邮政编码 电话 传真 电子邮箱 互联网网址 所属行业 经济类型 批准成立机关 成立日期 开始工作日期 技术负责人 单位总人数 持证充装人员数 固定资产（万元） 设施安装单位名称 组织机构代码 单位负责人 安装监检单位名称 组织机构代码 单位负责人 申请代理单位名称 代理单位地址 组织机构代码 单位负责人 邮政编码 联系电话 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 — 3 — 申请充装气体 充装气体品种 充装气体名称 气体储存能力（立方米） 拥有气瓶或罐车数 设备名称 自有数 托管数 申请人声明与签署 在此，我声明愿按中华人民共和国有关规定，申请相关品种气体充装许可，对所提供资料的真实性负责，保证充装安全，接受许可后的监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 申请代表人： 日期： — 4 — 单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 受理机关意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： — 5 — 充装单位基本人员情况 作业项目 姓名 身份证号码 职称 职务 持证作业类别 （方法） 持证作业 级别 — 6 — 充装设备议器情况 序号 设备议器名称 型号 规格 数量 制造单位 名称 完好情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 — 7 — 备 注
