1 监督备案号： 项目编码： 江 苏 省 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制 2 申报说明 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2、3、9 项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后 5 日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91 号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式 六 份 ，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份 。 3 1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 施工中标通知书或施工合同 2 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 3 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书 4 施工现场平面布置图 5 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 6 危险性较大的分部分项工程清单 7 工程项目安全生产事故应急救援预案 8 保险缴纳凭证 9 安全文明施工措施费支付计划 10 安全措施 11 其它规定需要的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 4 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 安全文明施工目标 合同开工日期 合同竣工日期 工程类...
