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江西省住院病历质量评价标准2009.10.10

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1 江 西 省 住 院 病 历 质 量 评 价标准(试行) 医院: 科室: 主管医师: 病人姓名: 住院号: 得分: 项目名称 分值 检查要求 评 价 标 准 扣分及 理 由 病历首页 10 分 10 1、各项目填写完整、正确 2、疾病诊断名称及手术名称规范 3、诊断正确(诊断符合率) ①入院与出院诊断符合 ②术前与术后诊断符合 ③临床与病理诊断符合 1、漏项或填写不符要求扣 0.5 分/处 (住址未详细到门牌号或村、缺身份证号码,扣 1 分) 2、名称不规范每处扣 1 分 3、诊断一处不符合扣 1 分 ①入院与出院诊断符合(查入院记录) ②术前与术后诊断符合(查手术记录) ③临床与病理诊断符合(查检查报告单或手术记录及病理报告单) ※ ※ 入 院 记 录 30 分 一般项目 l 一般项目齐全、填写正确 1、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写,此项不得分; 2、其它项目有缺或错写扣 0.5 分 主诉 3 l、主要症状或/和体征明确(2 分) 2、发生时间确切(1 分) 1、症状描述不当或不能导出第一诊断,扣 1 分 2、时间用量词并与现病史相符,不符合扣 1 分 3、主诉过繁,超过20 个字扣 1 分 现病史 10 1、起病时间与诱因(1 分) 2、主要症状的特点:部位、时间、性质、程度、缓解方法等(2分) 3、病情变化及疾病发展情况(2 分) 4、伴随症状:时间、特点与演变(2 分) 5、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(1 分) 6、入院前诊治经过(1 分) 7、一般情况(饮食、大小便、精神、睡眠等)(1 分) 8、与本病虽无紧密关系,但仍需同时治疗的疾病 1—7、按检查要求缺项扣相应分值,项目描述缺陷扣 0.5分/处 8、两个以上未愈疾病分段或综合记录,未记录扣 1-2 分 9、与现病直接有关的病史,虽时间久远亦应包括在内,否则扣 2 分 10、现病史描述明显条理不清、顺序颠倒扣 0.5-1 分 既往史 3 1、既往一般健康情况、重要的疾病史(1 分) 2、预防接种及传染病史;手术、外伤、输血史(1分) 3、药物过敏史(1 分) 1、每缺一项扣 0.5 分 2、缺药物过敏史扣 1 分; 过敏药物及输血反应末交待清楚扣 0.5 分 个人史及 婚育史 2 l、个人史(1 分) 2、婚育史:婚姻、月经、生育史(1 分) 1、习惯及嗜好(具体)、职业环境、地方病接触史及冶游史, 缺一处扣 0.5 分 2、月经记录内容不规范扣 0.5 分 家族史 1 l、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史...

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