附件 江西省医疗美容机构基本信息调查表 机构名称（单位公章）： 单位负责人： 地址: 江西省 市 区（县） 街道（乡镇） 号 邮政编码： 电话： 传真 ： Em ail： 填表日期： 一、医疗美容机构分类(请在所选的项打“√”) 1 ．公立 2 ．民营 3 ．集体 4 ．其它 二、医疗美容机构建立时间和级别 年 月， 级 三、医疗美容机构类型(请在所选的项打“√”) 1 ．综合医院整形美容科 2 ．美容门诊部 3 ．美容专科医院 4 ．合资或民营美容诊所 5 ．其它 四、医疗美容机构性质 1 .盈利性医疗机构 2 .非盈利性医疗机构 五、医疗美容机构人员情况 (一)医生数目 1 ．医生性别： ① 男 人 ②女 人 2 ．医生职称： ①主任医师（正高） 人 ②副主任医师（副高） 人 ③主治医师(中级) 人 ④医师(初级) 人 ⑤助理医师 人 ⑥无职称 人 3 ．医生学历： ①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 (二)护士数目 1 ．护士性别：① 男 人 ②女 人 2 ．护士职称：①主任护师 人 ②副主任护师 人 ③主管护师 人 ④护师 人 ⑤护士 人 ⑥无职称 人 3 ．护士学历：①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 （三）技工数目 1．技工性别：① 男 人 ②女 人 2．技工职称：①主任技师（正高） 人 ②副主任技师（副高） 人 ③主管技师 人 ④技师 人 ⑤技士 人 ⑥无职称 人 3．技工学历：①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 （四）咨询师数目 1．医疗美容咨询师性别：① 男 人 ②女 人 2．医疗美容咨询师学历：①大学本科 人②大专 人 ③中专 人 ④其他学历 人 （五）企划人员数目 1．美容机构策划人员性别：① 男 人 ②女 人 2 2．美容机构策划人员学历：①大学本科 人 ②大专 人 ③中专 人 ④其他学历 人 （六）其它人员数目（除上述人员外，所有在医疗美容机构工作的人员） 1 . 其它人员性别：① 男 人 ②女 人 2 . 其它人员学历： ①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 六、医疗美容机构卫生服务现状 1 . 2 0 0 9 年全年收入（毛收入） 万元；美容门诊量（全部病人）总人数 人，门诊手术人数 人；住院美容总人数 人。 2 .2...
