附 件 ： 江西省护理文书书写内容与格式 一 、护理文书的组成 主 要 包 括 体 温 单 、医嘱单 、手术清点记录、护理记录单 （含病重病危护理）、护理评估单 、血糖监测单 、血液透析治疗记录单 ，在患者出院后归档。 推荐使用患者导管意外危险因素评估单 、患者跌倒坠床危险因素评估单 等，医疗机构酌情归档。 二、基本要求 1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以 使用外文。使用规定 的点、线 、圈 。 3、内容简 明 扼 要 ，重点突 出，表 述 准确，不 主 观臆 断 ； 文字 工 整 ，字 迹 清晰 ，表 述 准确，语句 通顺 ，标 点符 号 正确，书写者签 全 名。 4、书写过 程 中出现 错 字 时，用原 色 双 横 线 划 在错 字 上 ，需修 改 的文字 当时在双 横 线 右 侧 连 续 书写，保 留 原 记录清楚 、可辨 ，之 后修 改 的用红 笔 在双 横 线 上 方 书写，并 注 明 修 改 时间 及 2 签 名 。 不 得 采 用 刮 、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用 期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用 红笔加签 全名 并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 三 、书写内容 （一）体温单 体温单为表格式，七天为一页，用 于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名 、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡 、转 科、转 院、体温、脉搏、呼吸、血 压 、出入量 、大 便 次 数、体重 、页码 等。 分为楣 栏 、一般 项 目 栏 、生命体征绘制栏 、特殊 项 目 栏 。 填 写说 明如 下 ： 1、楣 栏 、一般 项 目 栏 、特 殊 项 目 栏 均 使 用 蓝 黑 墨 水 、碳 素墨 水 书写；药 敏 试验 结 果 阳 性 和 脉搏绘制用 红笔；数字除特 殊说 明外 ，均 使 用 阿 拉 伯 数字表述 ，不 书写计 量 单位 。 2、楣 栏 项 目 包括： 姓名 、科别、床号、入...
