1 河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4 大小的纸张。 第七 条 书写病历应使用中文和通用的外文缩 写； 疾 病及手术名 称 依 照国 际 疾 病分类书写，无 正式中文译 名 的症 状 、体 征 、疾 病名 称 等可以 使用外文。 第八 条 病历书写人在书写过程中出现 错 字时，应当 用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上 划 双 横 线 ，并 保 留原记 录 清楚 、可辨 ； 不 得 采 用刮 、粘 、涂 等方 法 掩 盖 或去 除原来 字迹。同一页 中，如 果 修改超 过3 处 或累 计 超 过10 个 字应重 新 书写。 第九 条 上 级 医务人员须审 查、修改下 级 医务人员书写的病历。 (一)主 治 医师 及以 上 职 称 的医师 审 查、修改下 级 医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错 字上 划 双 横 线 ，同时在错 字旁 边 书写修改意 见 ，并 保 留原记 录 清楚 、可辨 。审 阅 完成后 ，用红色墨水笔签 全 名 （指 姓 氏 与名 2 称 ， 以 下 简 称 签 名 ）， 注 明 职 称 及 修 改 时 间 。 第 十 条 病 历 中 所 有 签 名 之 处 应 由 相 应 医 务 人 员 签 名 ， 签 名 应 当 能 够 辨 识 ； 各 级医 务 人 员 不 得 模 仿 或 替 代 他 人 签 名 。 实 习 、 试 用 期 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ， 须 经 本 医 疗机 构 注 册 的 医 务 人 员...
