河 南 省 预 防 接 种 单 位评审申请表 （式样） 申 报 单 位（公章） 申 报 时间 填 表 说 明 1、该表可打印，或用钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。 2、表内各项内容需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式三份，所在市、县卫生行政部门及申报单位各留一份存档。 5、申报单位对填报内容及提供的场地、设备等资料均需真实、可靠。如有虚假将承担相应责任。 单 位 名 称 单 位 地 址 单 位 法 人 代 表 单 位 性 质 负 责 人 /联 系 人 联 系 电 话 传 真 邮 政 编 码 医 疗 机 构 执 业许可证发证单 位 医 疗 机 构 执 业许可证号 服务人 口 接种单 位 面积 接种单 位 平面图（标出各功能室及总面积） 接种单 位 责 任区域示意图（标出接种单 位 位 置及最远服务半径） 提 供 审 批 的 资 料 （ 请 在 所 提 供 资 料 前 打 √） 1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件； 2、医疗机构执业许可证复印件； 3、所 有预防接种人员执业资 格证书复印件； 4、所 有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 5、门诊主要设备清单（ 包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所 需仪器设备和有关器械）。 申报单位自评得分 1、预防接种门诊资 质及责任区域划分： 分； 2、预防接种门诊设置及人员： 分； 3、工作制度与公示： 分； 4、疫苗和注射器管理： 分； 5、预防接种实施： 分； 6、资 料 管理： 分； 7、现场考核及综合评价： 分； 合计： 分。 申请 单位意见： 年 月 日 预 防 接 种 人员基本情况 姓名 性别 年龄（岁） 职称 学历 参加工作时间 培训合格时间 县 级 卫 生 行 政 部 门 预 防 接 种 单 位 评 审 小 组 审 核 结 果 项 目 得分 备 注 一 、预 防 接 种 门 诊资质及责任区域划分 二、预 防 接 种 门 诊设置及人员 三、工作制度与公示 四、疫苗和注 射器管理 五、预 防 接 种 实施 六、资料管理 七、现场考核 及综合评 价 总分 县 级 卫 生 行 政 部 门 预 防 接 种 单 位 评 审 小 组 初审 意见 审 核 小 组 签字：组 长： 成员： 时间： 县 卫 生 局审 核 意见 （公章） 年 月 日 市卫 生 局审 核 意见 （公章） 年 月 日
