1 产品编号： 电 动 葫 芦 改 造 重 大 维 修 施工自检记录 工程名称： 设备名称： 施工单位： （盖章） 施工起止日期： 开工告知号： 2 施工单位质量体系受控号： 3 施工单位 安装改造维修许可证编号（或受理号） 施工单位负责人 施工单位联系人 施工单位联系电话 使用单位 使用单位地址 使用单位联系人 使用单位联系电话 使用单位邮政编码 使用单位 安全管理人员 起重机械施工地点 制造单位 制造许可证编号（型式试验备案公告号） 取证样机 □是 、□否 设备类别 设备品种 规格型号 设备代码 制造日期 产品编号 额定起重量 t 起升速度 m/min 工作级别 小车速度 m/min 起升高度 m 施工类别 （□移装、 □改造、□重大维修） 施工告知日期 工作环境 露天□；非露天□；有毒□；高温□；粉尘□；其它适用场合□ 检验 结论 （施工单位检验专用章） 签发日期： 年 月 日 检验 审核 批准 注 :⒈本 报 告 依 据 国 家 质 检 总 局 起 重 机 械 安 装 改 造 重 大 维 修 检 验 规 则 （ TSG Q7016－ 2008） 编 制 。 2.报 告 中 定 性 项 目 符 合 要 求 的 在 “检 验 结 果 ”栏 打 “√”， 不 符 合 要 求 的 打 “×”， 并 在 “备 注 ”栏 写 明 具 体 情 况 ， 无 此 项 的 均 打 “／ ”表 示 。 应 检 的 定 量 项 目 应 填 实 测 数 据 。 4 电动葫芦预期用途和预期工作环境说明 电动葫芦工字钢轨道及基础验收合格证明 我单位对以下电动葫芦工字钢轨道及基础进行了确认，确认合格可以进行安装。 序号 起重机品种 型号 出厂编号 （施工单位检验专用章） （使用单位公章） 年 月 日 年 月 日 起重机用途（可多选）： □吊运液态熔融金属 □吊运熔融非金属物料 □吊运炽热固态金属 □吊运易燃易爆等危险品 □其他 起重机使用环境条件： 1.供电电源：380V 三相四线 （填写电压和相数） 2.环境温度是否超过40℃：□是 □否 3.使用现场：有，□易燃、易爆 □腐蚀性气体 □有毒有害气体（可多选） □无 4.潮湿环境：□是 □否 （露天工作的起重机作为潮湿环境） 5.粉尘环境：□是 □否 起重机工作级别：__________________ (填写A1--A8) 5 电 动 葫 芦 主 要 零 部 件 施 工 检 查 记 录 （ 1 ） 序 号 ...
