1 产品编号: 电 动 葫 芦 改 造 重 大 维 修 施工自检记录 工程名称: 设备名称: 施工单位: (盖章) 施工起止日期: 开工告知号: 2 施工单位质量体系受控号: 3 施工单位 安装改造维修许可证编号(或受理号) 施工单位负责人 施工单位联系人 施工单位联系电话 使用单位 使用单位地址 使用单位联系人 使用单位联系电话 使用单位邮政编码 使用单位 安全管理人员 起重机械施工地点 制造单位 制造许可证编号(型式试验备案公告号) 取证样机 □是 、□否 设备类别 设备品种 规格型号 设备代码 制造日期 产品编号 额定起重量 t 起升速度 m/min 工作级别 小车速度 m/min 起升高度 m 施工类别 (□移装、 □改造、□重大维修) 施工告知日期 工作环境 露天□;非露天□;有毒□;高温□;粉尘□;其它适用场合□ 检验 结论 (施工单位检验专用章) 签发日期: 年 月 日 检验 审核 批准 注 :⒈本 报 告 依 据 国 家 质 检 总 局 起 重 机 械 安 装 改 造 重 大 维 修 检 验 规 则 ( TSG Q7016- 2008) 编 制 。 2.报 告 中 定 性 项 目 符 合 要 求 的 在 “检 验 结 果 ”栏 打 “√”, 不 符 合 要 求 的 打 “×”, 并 在 “备 注 ”栏 写 明 具 体 情 况 , 无 此 项 的 均 打 “/ ”表 示 。 应 检 的 定 量 项 目 应 填 实 测 数 据 。 4 电动葫芦预期用途和预期工作环境说明 电动葫芦工字钢轨道及基础验收合格证明 我单位对以下电动葫芦工字钢轨道及基础进行了确认,确认合格可以进行安装。 序号 起重机品种 型号 出厂编号 (施工单位检验专用章) (使用单位公章) 年 月 日 年 月 日 起重机用途(可多选): □吊运液态熔融金属 □吊运熔融非金属物料 □吊运炽热固态金属 □吊运易燃易爆等危险品 □其他 起重机使用环境条件: 1.供电电源:380V 三相四线 (填写电压和相数) 2.环境温度是否超过40℃:□是 □否 3.使用现场:有,□易燃、易爆 □腐蚀性气体 □有毒有害气体(可多选) □无 4.潮湿环境:□是 □否 (露天工作的起重机作为潮湿环境) 5.粉尘环境:□是 □否 起重机工作级别:__________________ (填写A1--A8) 5 电 动 葫 芦 主 要 零 部 件 施 工 检 查 记 录 ( 1 ) 序 号 ...