使用单位设备编号： 曳引驱动电梯自检报告 设备注册代码 设 备 代 码 设 备 名 称 设 备 类 型 使用单位名称 使用单位联系人及电话 维修保养单位 检 验 人 员 检 验 日 期 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验的年度自检。 2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 8、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、 1.2、 1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求 1、本报告维修保养单位应在“检验结论”一栏中盖章确认。 2、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。 三、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》 曳引驱动电梯自检报告 设备名称 规格型号 制造单位 产品出厂编号 使用单位地址 所属区县 组织机构代码 操作证号 电梯使用地点 使用单位设备编号 使用单位 设备代码 维护保养单位 维保单位联系电话 维保单位许可证编号 电梯制造时间 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 曳引绳 根 直径 Φ mm 控 制方 式 □ 集 选 控 制； □ 并 ...
