受控文件号： 曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX 公司 共1 1 页 第1 页 说 明 1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 共11 页 第2页 基 本 情 况 和 技 术 参 数 及 年 度 自 检 报 告 使 用 单 位 联 系 地 址 邮 政 编 码 联 系 人 手机号 联系电话 设备使用地点 用户编号 使用单位代码 安全管理人员 制 造 单 位 制 造 日 期 年 月 设备名称 □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 型号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 门 控制方式 □信号 □集选 □并联 □梯群 □其它 控制柜编号 曳引机编号 维保联系电话 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 检验： 审核： 维保单位（盖章） 年 月 日 备注 共 1 1 页 第 3 页 使用单位 资 料 自 查 表 项 目 文 件 资 料 内 容 见 证 材 料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使 用 登 记 资 料 ， 内 容 与 实 物 相 符 使 用 注 册 登 记 表 (2)安 全 技 术 档 案 ， 至 少 包 括 制 造 、 安 装 和 改 造及 ...
