班主任：姓名性别出生年月家庭住址父亲外出务母亲工地点委托监护况人情况留守儿童性格特点爱好特长等留守儿童成长记录 时 间留守儿童受助情 况班主任：姓名性别出生年月家庭住址父亲外出务母亲工地点隔代监护√联系电话无人***小学校留守儿童信息卡班级：学年度 上 期广州联系电话广州人情亲友监护监护结对爱心（ ）单位地址联系电话主要受助情况爱心（ ）联系电话广州备注：***小学校留守儿童信息卡班级：学年度 上 期广州联系电话委托监护况人情况留守儿童性格特点爱好特长等留守儿童成长记录 时 间留守儿童受助情 况班主任：姓名性别出生年月家庭住址父亲外出务母亲工地点委托监护况隔代监护√联系电话无人人情亲友监护监护结对爱心（ ）单位地址联系电话主要受助情况爱心（ ）联系电话广州隔代监护√联系电话无人备注：***小学校留守儿童信息卡班级：学年度 上 期广州联系电话人情亲友监护监护结对爱心（ ）联系电话人情况留守儿童性格特点爱好特长等留守儿童成长记录 时 间留守儿童受助情 况班级：填表人：结对爱心（ ）单位地址联系电话主要受助情况爱心（ ）联系电话是否单亲留守儿童成绩优良中班主任姓名留守儿童家庭住址备注：***小学校与“留守儿童”结对登记表代理家长姓名职务或职称留守儿童姓名性别出生时间 上 期相片备注 上 期相片备注 上 期相片填报时间：备注关爱方式是否住读留守儿童家长姓名留守儿童电话记表
