姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症 一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）过敏史 二、主要诊断：现存的主要诊断 三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况 四、主要辅助检查的阳性结果 五、治疗原则、用药情况（主要用药） 六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断） 回答时的要求： 1 、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题） 2 、介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。 3 、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。 4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。 案例： 一、一般资料：14 床，王**，女，79 岁，（主管医生：陈**家庭妇女，农合病人，经济条件一般）无过敏史 二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期 三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7 月20日9:51 步入病房。PET36.5℃P110 次/分、R22 次/分、BP132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄 色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙 星、氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7 月20 日检查结果：血常规：中心粒细胞 72.6%，大生化：钾 3.45mmol/L 尿常规：白细胞（+）隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘 痰，活动后偶有胸闷，，有焦虑情绪。26 日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮 食，绝对卧床休息，低流量吸氧。 四、护理诊断-护理目标-护理措施-效果评价 （1）低效型呼吸型态——与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态 护理措施：1.取舒适卧位，保持呼吸道通畅 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧 3.指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼 4.观察咳嗽、咳痰、口唇紫...
