电 子 病 历 入院记录 姓名： 出生地： 性别： 男 民族： 汉族 出生日期: 1934 联系地址： 职业: 农民 病史陈述者：儿子 书写医师： 婚姻: 入院时间: 2010-12 主 诉：咳嗽、发热、头昏1 天。 现病史： 昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤，无胸痛、咯血，无盗汗，无头痛、肢体麻木及活动不利，无视物旋转、视物模糊，无耳鸣、耳聋，无胸闷、心悸、气促，无意识不清，无二便失禁。无腰酸、腰痛，无双下肢浮肿。经休息病情未见好转，今日遂来本院急诊，测血压最高在200/110mmHg，查胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC： 5.2x10^9/L， N91.6%，Hb： 96g/L， CRP： 39mg/L，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。 自起病来，精神软，胃纳及睡眠一般，大小便如常。 既往史： 有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术及部分结肠切除术，否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认其它重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史： 出生于*，居住至今，否认长期外地居住史，否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史，小学文化程度，否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期药物成瘾史，否认冶游史，家庭关系和睦。 月经史：男 婚育史：已婚，25 岁结婚，妻子体健，育有2 子 2 女，均体健。 家族史： 父母已故，死因不详，3 个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。 电 子 病 历 补充及专科情况 T： 37.5℃ P： 78 次 /分 R： 22 次 /分 BP： 160/60m m Hg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78 次 /分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，腹部可见以一长约15cm 左右手术疤痕，双下肢无浮肿，四肢肌力5 级，肌张力正常，病理征阴性。 辅助检查：血常规：WBC： 5.2x10^9/L， N91.6%， Hb： 96g/L， CRP： 39mg/L。 胸片提示：两侧支气管...
