病案书写基本规范解析

病案书写基本规范“解析” 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 • 解析： • 一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。 • 二、特性： • 1、合法性：符合法律法规规定— — 形式合法、内容合法、书写人合法。 • 2、客观性：客观的记录诊疗事实。 • 3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。 • 4、主观性：有医务人员的主观分析判断。 • 5、唯一性：原始病历只有一份。 • 三、分类： • 1、主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。 • 2、客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 • 四、病历的所有权：医疗机构— — 按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。 • 五、病历保管的义务人：医疗机构。有法律另有规定的，按有关规定办理。如门诊手册由患者保管。 • 六、病历的保管年限：门诊症病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存。 • 七、影响病历证据效力的主要问题： • 1、篡改病历。 • 2、后补病历。 • 3、夹杂其他患者的病历资料。 • 4、检查结果无依据。 • 5、漏记。 • 6、不符合规定的涂改。 • 7、记录时间有误。 • 8、与实际情况不符。 • 9、内容不全。 • 10、无资质人员书写。 • 11、内容相互矛盾。 • 12、签名不规范。 • 八、患者查阅、复印病历资料权利的行使： • 1、可查阅的范围：客观病历。 • 2、无民事行为能力人、意识障碍患者、死亡病人以及患者授权的，由其亲属或监护人代理行使权利。 • 3、患者行使查阅、复印病历资料权利的限制条件： • （1）病历资料中包含可能伤害患者身体和精神健康的。 • （2）病历资料中虽然只有部分内容可能伤害患者的身体和精神健康，但因此又无法提供其他资料。 • 九、患者对病历效力提出异议的认定： • 1、异议成...